• 健保のしくみに関する書式
• 健保の給付に関する書式
• 健康づくりに関する書式
• 一覧表

健保のしくみに関する書式

No.	書式	エクセル	PDF
1	被保険者　資格取得届	（112KB）	（381KB）
2	被保険者　資格喪失届	（83KB）	（353KB）
3	被扶養者（変更）届	（267KB）	（659KB）
4	扶養調査書	（38KB）	（372KB）
5	被保険者証滅失届・再交付申請書	（45KB）	（159KB）
6	高齢受給者証滅失届・再交付申請書	（20KB）	（95KB）
7	被保険者証回収不能届	（67KB）	（324KB）
8	被保険者・被扶養者氏名、生年月日、性別、続柄変更(訂正）届	（114KB）	（163KB）
9	住所変更届	（68KB）	（345KB）
10	被保険者　報酬月額算定基礎届（定時決定）	（36KB）	（134KB）
11	被保険者　報酬月額変更届（随時改定）	（36KB）	（136KB）
12	被保険者　賞与支払届	（37KB）	（258KB）
13	育児休業保険料免除申出書	（94KB）	（195KB）
14	育児休業保険料免除終了届	（71KB）	（145KB）
15	育児休業等終了時　報酬月額変更届	（105KB）	（175KB）
16	任意継続被保険者　資格取得申請書	（103KB）	（519KB）
17	介護保険適用除外該当・不該当届	（36KB）	（161KB）
18	事業主の氏名又は住所・事業所の名称又は所在地変更届	（55KB）	（274KB）
19	産前産後休業取得者申出書	（33KB）	（174KB）
20	産前産後休業取得者変更（終了）届	（36KB）	（201KB）
21	産前産後休業終了時報酬月額変更届	（40KB）	（170KB）
22	臓器提供意思表示欄保護シール請求書	（23KB）	（105KB）
23	「医療費のお知らせ」紙送付依頼書	（20KB）	（120KB）
24	「医療費のお知らせ」紙送付依頼書（医療費控除申告用）	（21KB）	（107KB）
25	Web医療費通知　パスワード初期化申請書	（18KB）	（80KB）
26	任意継続被保険者資格喪失申出書	(29KB)	（286KB）

健保の給付に関する書式

No.	書式	エクセル	PDF
1	第三者の行為による傷病届	（126KB）	（1,130KB）
2	事故発生状況報告書	（65KB）	（113KB）
3	念書兼同意書	（31KB）	（113KB）
4	限度額適用認定申請書	（26KB）	（102KB）
5	特定疾病療養受療証交付申請書		（145KB）
6	限度額適用・標準負担額減額認定申請書		（183KB）
7	高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	（153KB）	（136KB）
8	被保険者・家族 療養費支給申請書	（55KB）	（179KB）
9	被保険者・家族 移送費支給申請書	（22KB）	（119KB）
10	傷病手当金請求書		（1246KB）
11	被保険者・家族 出産育児一時金・出産育児一時金付加金請求書	（54KB）	（151KB）
12	出産手当金請求書		（797KB）
13	被保険者・家族 埋葬料（費）・埋葬料付加金請求書	（64KB）	（186KB）
14	高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	（154KB）	（137KB）
15	負傷原因届		（163KB）

健康づくりに関する書式

No.	書式	エクセル	PDF
1	健康学習会実施申込書	（23KB）	（205KB）
2	二次検診補助金交付申請書	（37KB）	（212KB）
3	二次検診結果成績報告書	（20KB）	（136KB）
4	インフルエンザ予防接種補助金交付申請書	（51KB）	（224KB）
5	職場体力づくり補助金交付申請書	（32KB）	（225KB）
6	健康づくり（心・体）事業実施計画書	（29KB）	（208KB）
7	健康づくり（心・体）事業補助金交付申請書	（32KB）	（221KB）

一覧表

No.	書式	PDF
1	適用一覧表	（120KB）
2	給付一覧表	（163KB）
3	保険料一覧表	（203KB）
4	任意継続保険料早見表	（105KB）
5	任意継続保険料早見表（介護保険料含む）	（151KB）
6	健康診断後の二次検診（再検査）の検査項目参考例	（80KB）
7	各種ドック検査項目表	（177KB）
8	一日ドック取扱健診機関	（94KB）
9	スポーツ施設	（91KB）
10	保養施設	（53KB）